گزارش کمیسیون اصل 90 درباره سقوط هواپیمای تهران-یاسوج ، چه کسی مقصر بود؟ - وبلاگ پوشه

به گزارش وبلاگ پوشه، گزارش کمیسیون اصل نود مجلس درخصوص سانحه سقوط هواپیمای ای تی آر شرکت هواپیمایی آسمان در جهت تهران-یاسوج نشان می دهد زنجیره ای از تخلفات در شرکت هواپیمایی آسمان، سازمان هواپیمایی کشوری و شرکت فرودگاه ها باعث این حادثه شده است.

به گزارش وبلاگ پوشه به نقل از تسنیم، گزارش کمیسیون اصل 90 مجلس شورای اسلامی درباره سانحه سقوط هواپیمای ART شرکت هواپیمایی آسمان در راستا تهران- یاسوج به توضیح زیر است:

گزارش کمیسیون اصل نود

درخصوص آنالیز سانحه سقوط هواپیمای ای تی آر شرکت هواپیمایی آسمان در راستا تهران-یاسوج

ماده 101 آیین نامه داخلی مجلس شورای اسلامی

هیأت رئیسه محترم مجلس شورای اسلامی

سلام علیکم

با احترام، در اجرای قانون نحوه گزارش کمیسیون اصل 90 قانون اساسی مصوب 3/9/1366 مجلس شورای اسلامی و ماده 101 آئین نامه داخلی مجلس شورای اسلامی، به پیوست گزارش آنالیز سانحه سقوط هواپیمای ای تی آر شرکت هواپیمایی آسمان در راستا تهران-یاسوج که در جلسه عمومی مورخ 1/11/1398 کمیسیون برای قرائت از تریبون مجلس شورای اسلامی به تصویب رسیده، تقدیم می شود.

داود محمدی

رئیس کمیسیون

به: مجلس شورای اسلامی

از: کمیسیون اصل نودم(90) قانون اساسی

موضوع: آنالیز سانحه سقوط هواپیمای ای تی آر شرکت هواپیمایی آسمان در راستا تهران-یاسوج

• مقدمه

کمیسیون اصل 90 قانون اساسی بر اساس رسالت قانونی خود مسئول رسیدگی به شکایات از طرز کار قوای سه گانه است. پس از سانحه سقوط هواپیمای ای تی آر شرکت هواپیمایی آسمان در نزدیکی شهر یاسوج در تاریخ 29/11/1396 و به دنبال شکایت جمعی از خانواده های داغدار قربانیان این حادثه، پفراینده ای در این کمیسیون تشکیل گشت. این کمیسیون با بهره گیری از کارشناسان خبره صنعت هوایی اعم از خلبانان، مهندسین فنی و مراقبت پرواز، ایمنی و... اقدام به آنالیز این سانحه نمود. با تشکیل این پفراینده، اسناد و مدارک و اطلاعات زیادی به وسیله خانواده قربانیان، مستخدمین شرکت های هواپیمایی و آگاهین به کمیسیون ارسال گشت. همچنین کمیسیون، جلسات متعددی را با نهادهای ذیربط از جمله سازمان هواپیمایی کشوری، شرکت فرودگاه های کشور، دفتر آنالیز سانحه سازمان هواپیمایی کشوری و مرجع قضایی برگزار نمود. آنالیز های اولیه نشان داد که نرخ سوانح هوایی در کشور ما بالاتر از میانگین جهانی است. این موضوع کمیسیون را در آنالیز و توجه به عوامل ریشه ای آن مصمم تر نمود. نتیجه اقدامات اجرا شده توسط کمیسیون در قالب گزارش زیر تقدیم می شود:

• توضیح مختصر سانحه یاسوج

پرواز شماره 3704 شرکت هواپیمایی آسمان از تهران به مقصد یاسوج که با هواپیمای ATR -72 به علامت ثبت EP-ATS برنامه ریزی شده بود در ساعت 8:05 صبح یکشنبه مورخ 29/11/1396 از فرودگاه مهرآباد پرواز نمود. این هواپیما پس از اوج گیری، برابر هماهنگی های اجرا شده با مراقبت پرواز (مرکز کنترل فضای کشور) در راستا هوایی W144 در ارتفاع 21000 پایی به سمت یاسوج ادامه راستا می دهد. با نزدیک شدن به یاسوج در ساعت 09:22:23 خلبان از مراقبت پرواز درخواست کاهش ارتفاع به 17000 پایی می نماید و متعاقب آن هواپیما از ارتفاع 21000 پا ابتدا به ارتفاع 17000 پا و سپس به ارتفاع 15000 پا کاهش ارتفاع می دهد. هنگام کاهش ارتفاع در ساعت 09:27:14 زمانی که ارتفاع هواپیما برابر 15692 پا بوده، هشدار یخ زدگی در کابین خلبان به صدا درآمده و چراغ مربوطه روشن می شود، در نتیجه کرو پروازی سامانه یخ زدایی (De-Icing) هواپیما را روشن می نماید. در ساعت 09:29:48 با افزایش دما و برطرف شدن علائم یخ زدگی، سامانه یخ زدایی (De-Icing) خاموش می شود. از ساعت 09:29:29 (یعنی 18 ثانیه قبل از خاموش نمودن سامانه یخ زدایی) سرعت هواپیما آغاز به کاهش نموده و همزمان با آن، زاویه حمله (Pitch) هواپیما نیز آغاز به افزایش می نماید. کوشش کرو پروازی برای افزایش سرعت هواپیما با افزایش قدرت موتور حتی به پیش از حدبیشتر مقدار لازم برای آن شرایط پرواز و استفاده از قدرت اضطراری حدبیشتر (MCT)، مشکل را برطرف نمی نماید و زاویه Pitch هواپیما مستمراً افزایش و کاهش سرعت ادامه می یابد. همزمان با کاهش سرعت، ارتفاع هواپیما نیز به صورت ناخواسته کاهش می یابد و نهایتاً در ساعت 9:31:15 هواپیما وارد یک گردش ناخواسته (un-commanded roll) به سمت راست به مقدار 6 درجه شده و یک ثانیه بعد سیستم خلبان اتوماتیک (Autopilot) هواپیما غیبرطرفال و هواپیما با گردش های متوالی به سمت چپ و راست همزمان با کاهش شدید ارتفاع نهایتاً به کوه برخورد می نماید.

در این سانحه متاسفانه همه سرنشینان شامل60 نفر مسافر و 6 نفر کرو پرواز جان باختند. عدم عملکرد معین نماینده اضطراری موقعیت هواپیما (ELT)، شناسایی به موقع محل سانحه و انتقال قربانیان را غیرممکن نموده و لذا این کار با وقفه چندروزه صورت می گیرد.

• نهادهای آنالیز نماینده این سانحه

آنالیز سوانح و حوادث هوایی غیرنظامی تابع قوانین و مقررات موضوعه کشور و مقررات و تعهدات بین المللی است. ضمیمه شماره 13 پیمان هواپیمایی کشوری بین المللی موسوم به پیمان شیکاگو ناظر بر الزامات مربوط به چگونگی آنالیز سوانح هوایی غیرنظامی است. پیمان شیکاگو در تاریخ 30/04/1328 به تصویب مجلس ایران رسیده است لذا بر اساس ماده 9 از قانون مدنی در حکم قانون بوده و اجرای آن الزام آور است. از طرف دیگر در سال 1390 آئین نامه آنالیز سوانح هوایی توسط هیات دولت تصویب و به موقع اجراء گذاشته شده است.

با عنایت به موارد فوق بر اساس الزامات ضمیمه شماره 13 پیمان شیکاگو، مراجع زیر جهت آنالیز سوانح هوایی به رسمیت شناخته شده اند:

الف- نهاد مستقل آنالیز سانحه:که موظف به آنالیز سانحه مطابق با الزامات ضمیمه شماره 13 پیمان شیکاگو شده است و هدف آن صرفاً پیش گیری از سوانح بعدی است و نتایج آن نباید برای مقصر شناختن و تنبیه مورد استفاده قرار گیرد. این موضوع در ماده 2 آیین نامه آنالیز سوانح و حوادث هوایی غیرنظامی نیز تصریح شده است.

ب- مرجع قضایی: که تابع قوانین قضایی مربوطه بوده و هدف آن شناختن مقصرین احتمالی و مجازات آنها است. در ضمیمه 13 ایکائو، نهاد مستقل آنالیز سانحه ملزم به همکاری با مرجع قضایی شده است.

ج- مرجع اداری: که تابع قوانین اداری کشور بوده و هدف آن می تواند شناسایی سوء جریانات و اقدامات اصلاحی و... باشد. در ضمیمه 13 ایکائو، نهاد مستقل آنالیز سانحه ملزم به همکاری با این مرجع نیز شده است.

در ارتباط با این الزامات بین المللی ذکر دو نکته قابل تامل است. اولاً در ایران آنالیز سوانح هوایی توسط دفتر آنالیز سوانح و حوادث سازمان هواپیمایی کشوری انجام می گیرد که نهاد مستقلی نیست. ثانیاً طی سالیان گذشته به منظور ایجاد اخلال در آنالیز سایر نهادها از جمله مرجع قضایی، مجلس شورای اسلامی و... این چنین وانمود شده است که مرجع انحصاری آنالیز سوانح هوایی، سازمان هواپیمایی کشوری است و نهادهای دیگر باید نظر آن مرجع را بپذیرند. بر اساس تصویب نامه مورخ 24/3/1391 ، ترجمه ضمیمه شماره 13 پیمان به تصویب هیئت وزیران رسیده ولی به دلایل نامعلومی این ترجمه در اختیار عموم نبوده و در سایت سازمان هواپیمایی کشوری در دسترس قرار نگرفته است.

برای روشن شدن موضوع، بخش هایی از الزامات ضمیمه 13 ارائه و تبین می شود.

لزوم استقلال نهاد آنالیز سانحه: در بند 3.2 از ضمیمه 13 ایکائو[1] به صراحت عنوان شده است که نهاد آنالیز سانحه باید از سازمان هواپیمایی کشوری مستقل باشد.

در سال 2010 میلادی، ایکائو از سازمان هواپیمایی کشوری ایران ممیزی به عمل آورده و عدم استقلال نهاد آنالیز سانحه را به عنوان یکی از یافته های (Findings) خود گفته است. کمیسیون اتحادیه اروپا نیز در گزارش سال 2016 میلادی خود درخصوص ممیزی مرتبط با TCO از شرکت های ایران ایر، آسمان و سازمان هواپیمایی کشوری موضوع عدم استقلال نهاد آنالیز سانحه را مجدد بیان نموده است.

• ضرورت جدایی آنالیز مرجع قضایی و اداری از آنالیز نهاد مستقل آنالیز سانحه

در بند 5.4.1[2] از ضمیمه شماره 13 پیمان شیکاگو به صراحت بیان شده است که آنالیز مرجع قضایی و مرجع اداری باید مستقل از نهاد آنالیز سانحه انجام گیرد. در این ضمیمه همچنین استناد به آنالیز های نهاد مستقل آنالیز سانحه را توسط مراجع قضایی منع نموده و بر ضرورت آنالیز قضایی با استفاده از متخصصین دیگری که با متخصصین نهاد مستقل آنالیز سانحه متفاوت باشند تاکید شده است ولذا قوه مقننه و قضائیه باید بر اساس سایر قوانین موضوعه نسبت به احقاق حق بازماندگان و شناسایی نارسایی ها و برطرف نمودن آنها اقدام نماید. طبیعی است قوه قضائیه کشور دارای قوانین مصوب درخصوص تعقیب و مجازات مجرمین در سوانح و حوادث اعم از هوایی، دریایی، ریلی و یا زمینی است. کمیسیون اصل 90 نیز بر اساس قانون در راستای رسیدگی به طرز کار قوای سه گانه در صورت طرح شکایت موظف به آنالیز می باشد. سازمان بازرسی کل کشور و نهادهای نظارتی دیگر نیز تابع قوانین مربوطه بوده و بر اساس آن جهت کشف سوءجریانات اقدام به آنالیز می نمایند.

• اقدامات کمیسیون اصل 90 درخصوص سانحه یاسوج

اهم اقدامات این کمیسیون پس از سانحه به توضیح زیر می باشد:

مکاتبه با سازمان هواپیمایی کشوری، شرکت هواپیمایی آسمان، شرکت فرودگاه ها و سازمان هواشناسی و درخواست اطلاعات و مستندات لازم برای آنالیز

بازدید هیات بازرسی کمیسیون از شرکت هواپیمایی آسمان و برگزاری جلسه با مسئولین آن شرکت

اعزام هیات بازرسی کمیسیون به یاسوج و بازدید از فرودگاه یاسوج و مشاهده اشکالات و نیز حضور در منزل بازماندگان سانحه برای دلجویی و اطلاع از خواسته های آنان

برگزاری جلسه با گروه فرانسوی در سازمان هواپیمایی کشوری

برگزاری جلسات متعدد با حضور وزیر محترم راه و شهرسازی، تیم آنالیز سانحه و مسئولین سازمان هواپیمایی کشوری، شرکت هواپیمایی آسمان و همچنین شرکت فرودگاه های کشور

مکاتبه با سازمان بازرسی کل کشور در ارتباط با راستی آزمایی مدارک ارائه شده توسط شرکت فرودگاه های کشور و استعلام درخصوص شرایط دستگاه های یاری ناوبری فرودگاه یاسوج در روز سانحه و چگونگی وارسی پرواز دستگاه های یاری ناوبری آن فرودگاه

مکاتبه با مدیر فرودگاه یاسوج و درخواست مدارک و پاسخ به سوالات کمیسیون در 24 بند

مکاتبه با وزیر محترم راه و شهر سازی به منظور جلوگیری از انتشار گزارش نهایی دفتر آنالیز سانحه در راستای حفظ منافع ملی کشور با توجه به وجود اشکالات و ایرادات کارشناسی اساسی در گزارش مذکور و همچنین عدم آنالیز جامع و دقیق پیرامون قصور کارخانه ATR

حضور رئیس و اعضای کمیسیون اصل 90 در محل بازپرسی شعبه 13 کارکنان دولت و برگزاری جلسه با بازپرس پفراینده و گفتگو درخصوص سانحه

نتایج حاصله از این اقدامات به توضیح زیر می باشد:

سازمان هواپیمایی کشوری و شرکت فرودگاه ها برخلاف قانون نحوه اجرای اصل نودم(90) قانون اساسی به تعدادی از سوالات این کمیسیون پاسخ نداده، مدارک درخواستی را ارائه ننموده و در مواردی نیز پاسخ های بی ارتباط و یا ناقص ارائه شده است.

در جلسات برگزارشده با گروه آنالیز سانحه سازمان هواپیمایی کشوری، پاسخ قانع نماینده و علمی به سوالات کارشناسی درخصوص سانحه و اشکالات مطروحه درخصوص گزارش صادره ی آن دفتر از جمله اینکه به چه دلیلی خلبان مقصر اعلام شده ارائه نگشت.

در جلسه مشترک برگزار شده با مسئولین شرکت فرودگاه ها و مسئولین سازمان هواپیمایی کشوری مدیرعامل وقت آن شرکت درخصوص دلیل عدم عملکرد دستگاه DMEنیز گفت که این دستگاه HFاست و چون لاین آفسایت بوده نباید کار می نموده در صورتی که این استدلال اشتباه است زیرا اولاً دستگاه DMEاز باند فرکانسی UHFاستفاده می نماید (نه HF) و ثانیاً مطابق مکالمات اجرا شده بین خلبان و مراقبت پرواز این دستگاه حتی در ارتفاعات بالا نیز کار نمی نموده است.

در جلسه برگزارشده با نمایندگان گروه فرانسوی در سازمان هواپیمایی کشوری نماینده آن گروه در پاسخ به سوال کمیسیون اصل90 ، اثرات باد کوهستان را جزئی توصیف نموده و گفت این اثرات بوسیله خلبان اتوماتیک (Autopilot) جبران شده است. این در حالی است که دفتر آنالیز سانحه سازمان هواپیمایی کشوری یکی از دلایل اصلی سقوط را باد کوهستان و عدم توان خلبان در مدیریت آن دانسته است.

سازمان هواشناسی کشور در پاسخ به سوالات کمیسیون اصل 90 درخصوص مقدار بادهای عمودی، مقادیر عنوان شده در گزارش سازمان هواپیمایی کشوری را مورد تایید قرار نداده است.

سازمان بازرسی کل کشور در پاسخ به استعلام این کمیسیون درخصوص شرایط وارسی پرواز دستگاه های یاری ناوبری فرودگاه یاسوج با تشریح مسائل و ایرادات قانونی مربوط به واگذاری وارسی پرواز به شرکت فرودگاه ها و عدم وجود نظارت عالیه سازمان هواپیمایی کشوری، عدم اجرای دستورالعملی که توسط 10 نفر از متخصصین امر با بیش از 20 سال سابقه فعالیت با هواپیمای فلایت چک تهیه نموده اند، پرداخته و در نهایت عملیاتی نبودن دستگاه DMEفرودگاه یاسوج در روز سانحه و عدم وجود مدارکی دال بر وارسی پروازی این دستگاه یاری ناوبری را اعلام می نماید. در بخش دیگری از نامه مذکور به افزایش زمان وارسی پروازی دستگاه یاری ناوبریNDB از یک سال به دو سال برخلاف توصیه های مندرج در اسناد ایکائو اشاره شده و عنوان شده بر اساس توصیه های اسناد ایکائو این دستگاه می بایست در تاریخ 26 مهرماه 1396 (چهار ماه قبل از سانحه) مورد وارسی پرواز قرار می گرفت که این مهم انجام نشده و بدون هیچ توجیه علمی سازمان هواپیمایی کشوری با تغییر دستورالعمل شماره 4410 زمان بین دو وارسی پروازی را به دو سال افزایش داده است.

سازمان هواپیمایی کشوری و دفتر آنالیز سانحه آن سازمان، مدارک و اسناد درخواستی را خصوصاً در ارتباط با اطلاعات جعبه سیاه بصورت ناقص در اختیار کمیسیون قرار داده و در مواردی اطلاعات و اسناد غیرمرتبط را برای کمیسیون ارسال نمودند. این در حالی است که این اطلاعات بطور کامل به همراه اطلاعات بیش از 6 ماه پروازهای قبل از سانحه توسط دفتر آنالیز سانحه در اختیار کشور خارجی (فرانسه) نهاده شده بود.

در جلسه مشترک کمیسیون اصل90 با بازپرس محترم شعبه 13 بازپرسی، پس از تبادل اطلاعات در ارتباط با عدم استقلال دفتر آنالیز سانحه، این نتیجه حاصل شد که نه تنها اعضای گروه های یازده گانه آنالیز سانحه در نگارش گزارش های آن دفتر درخصوص سانحه یاسوج دخالت نداشته اند بلکه یا از وجود چنین گزارش هایی بی اطلاع بودند و یا اینکه محتوای آنرا تایید ننموده و آنرا مغایر با گزارش گروه مربوطه گفتند.

موضوع دیگری که در آنالیز های این کمیسیون معین گشت، یکی از مدیران قبلی شرکت آسمان طی حکمی از سوی مدیرکل دفتر آنالیز سانحه به عنوان مشاور گروه آنالیز سانحه یاسوج انتخاب شده بودند و عجیب اینکه هر دو شبیه سازی پرواز سانحه یاسوج بدون حضور حتی یک خلبان از گروه عملیات (یکی از گروه های یازده گانه آنالیز سانحه) در خارج از کشور توسط نامبرده اجرا شده است. کمیسیون گزارش های شبیه ساز پرواز را نیز مورد آنالیز قرار داد. نتایج آنالیز ها در این خصوص مبین آن است که اولاً شبیه سازی های اجرا شده پیرامون سانحه واجد ایرادات جدی است. ثانیاً با وجود اینکه دستگاه شبیه ساز پروازی (سمیلاتور) مورد استفاده، دارای امکانات ارائه گزارش بصورت ویدیوئی و مکتوب بوده هیچگونه گزارشی از شبیه ساز پروازی (سمیلاتور) ارائه نشده است.

تحلیل علل بروز سانحه:

آنالیز ها نشان می دهد زنجیره ای از تخلفات در شرکت هواپیمایی آسمان، سازمان هواپیمایی کشوری و شرکت فرودگاه ها باعث بروز این سانحه شده است و سهم کرو پروازی در بروز سانحه ناچیز بوده است.

آنالیز های دقیق کارشناسی که توسط جمعی از خلبانان و مهندسین کشور و بعضی از خلبانانی که در حال حاضر در شرکت های معتبر داخلی و همچنین خارج از کشور در حال پرواز هستند انجام گرفت نشان می دهد هواپیمای ATRشرکت آسمان به علامت ثبت EP-ATSدر نزدیکی شهر یاسوج دچار یخ زدگی شده و سقوط نموده است. عدم تجهیز این هواپیما به سامانه تشخیص یخ زدگی مبتنی بر پایش کارآیی (Performance) موسوم به APM، باعث شده کرو پروازی به موقع از بروز یخ زدگی آگاه نگردند ولذا نتوانند از شرایط یخ زدگی فرار نمایند. دلایل بروز یخ زدگی در گزارش تفصیلی کمیسیون بیان شده است.

اصولاً هواپیمای ATR در مقایسه با هواپیماهای مشابه در برابر پدیده یخ زدگی ضعیف بوده و قبل از سانحه یاسوج، سه سانحه مرگبار مرتبط با یخ زدگی را در کارنامه خود ثبت نموده است. همچنین تا به امروز ده ها مورد حوادث جدی مرتبط با یخ زدگی دیگر، برای این نوع هواپیما اتفاق افتاده که فهرست تعدادی از آنها در پفراینده موجود است.

در هواپیمای ATR ممکن است دو نوع یخ زدگی در بال ها ایجاد شود. نوع اول یخ زدگی در لبه های حمله بال (جلو بال) که این نوع یخ زدگی معمولاً در دماهای خیلی پایین به وقوع می پیوندد. در صورت بروز این نوع یخ زدگی اولاً هشدار آغاز یخ زدگی بصورت هشدار صوتی (بوق) و روشن شدن چراغ در کابین به کرو اعلام می شود. ثانیاً کرو پروازی می توانند با روشن نمودن سامانه یخ زدایی (D-Icing)، یخ ها را برطرف نموده و هواپیما به پرواز خود ادامه دهد. اما نوع دوم یخ زدگی که در قسمت عقب بال تشکیل می شود معمولاً در دماهای نزدیک به صفر درجه سانتی گراد ایجاد می شود. این نوع یخ زدگی متاسفانه قابل برطرف کردن نیست و بر اساس دستورالعمل کتاب پروازی هواپیما، خلبانان به محض اطلاع از این نوع یخ زدگی باید سریعاً از منطقه فرار نمایند. این نوع یخ زدگی صرفاً در هواپیماهایی که به سامانه تشخیص یخ زدگی مبتنی بر پایش کارایی (APM) مجهز شده اند، قابل تشخیص بوده و هشدار آن در کابین به کرو داده می شود. سامانه تشخیص یخ معمولی (سامانه تشخیص یخ زدگی در جلو بال) قادر به تشخیص این نوع یخ زدگی نیست. هواپیمای ATR سانحه دیده شرکت آسمان به دلیل عدم انجام امریه صلاحیت پروازی شماره AD 2009-0170به این سامانه مجهز نبوده لذا کرو پروازی به موقع از وجود یخ زدگی آگاه نشده اند.

در کتاب های این هواپیما (از جمله کتاب FCOM و کتابCold Weather Operations) اهم اثرات یخ زدگی را به توضیح زیر بیان شده است:

کاهش سرعت و عدم توانایی در حفظ سرعت

افزایش زاویه پیچ (Pitch)

کاهش کارایی هواپیما (Performance Degradation)

افزایش سرعت واماندگی (Stall)

چرخش ناخواسته (Un-commended Roll)

غیبرطرفال شدن خلبان اتوماتیک (Autopilot)

نتایج آنالیز های اجرا شده درخصوص موارد فوق با استفاده از اطلاعات جعبه سیاه هواپیما و همچنین محتوای گزارش های سازمان هواپیمایی کشوری و گزارش هیأت فرانسوی تمام اثرات مذکور در این سانحه مشاهده شده است. جزئیات آنالیز آن در گزارش تفصیلی کمیسیون تشریح شده و اسناد آن در پفراینده قابل ملاحظه است.

همانطور که بیان گشت تا سال 2009 میلادی هواپیماهای ATR مجهز به سامانه هشدار یخ زدگی مبتنی بر پایش کارآیی (APM) نبودند و نتایج سوانح مرتبط با یخ زدگی آژانس ایمنی اتحادیه اروپا (EASA) را بر آن داشت تا با صدور امریه صلاحیت پروازی شماره AD 2009-0170 طراح هواپیما را ملزم به تجهیز هواپیما به سامانه تشخیص یخ زدگی بر اساس پایش کارآیی (APM) نموده و به شرکت های هواپیمایی تا سال 2015 فرصت داد تا نسبت به نصب تجهیزات مذکور بر روی هواپیماهای خود اقدام نمایند. با این حال شرکت ATR برخلاف الزامات و تعهدات بین المللی از ارسال این تجهیزات به ایران خودداری می نماید. حتی در زمان برجام که بیش از 10 ففرایند هواپیمای نو ATR توسط کارخانه مذکور در اختیار ایران نهاده شد متاسفانه تجهیزات مذکور در اختیار شرکت هواپیمایی آسمان قرار نگرفت. این اقدام شرکت ATR برخلاف تعهدات بین المللی انجام شده است و ضرورت دارد به وسیله مجاری بین المللی مورد پیگیری و پیگرد قرار گیرد.

در این ارتباط البته سوء مدیریت و عدم توان مدیریتی شرکت آسمان و سازمان هواپیمایی کشوری نیز مشهود است زیرا آنها حتی از فرصت برجام به نحو مطلوب برای حل این مشکل استفاده ننموده و به مکاتبات قبلی و در سطوح پایین مدیریتی اکتفا نموده اند. سازمان هواپیمایی کشوری درخصوص برطرف این مشکل هیچ گونه مکاتبه ای با هواپیمایی کشوری فرانسه انجام نداده و به نحو اثربخشی به وسیله وزارت امور خارجه جهت بهره گیری از فرصت برجام استفاده ننموده است.

هواپیمای سانحه دیده شرکت آسمان در یاسوج از سال 2011 تا سال 2017 میلادی زمین گیر بوده و به عنوان انبار قطعات برای سایر هواپیماها مورد استفاده قرار می گرفته است. شرکت آسمان در اوایل سال 1396 تصمیم به بازگرداندن این هواپیما به خط پرواز می گیرد.[3] شرکت آسمان نباید امریه صلاحیت پروازی به شمارهAD 2009-0170 را بر روی هواپیمای مذکور اعمال می کرد. از طرف دیگر در بخش اظهارنامه برگه تقاضای گواهینامه های قابلیت پرواز (C.of.A) و گواهینامه بازنگری صلاحیت پروازی (فرم 126) که به امضای مدیران ارشد فنی شرکت آسمان رسیده است اظهار شده است که همه امریه های صلاحیت پروازی مربوطه این هواپیما اجرا شده و امریه انجام نشده ای وجود ندارد. شرکت آسمان با ارائه گزارش و اظهارات غیرواقعی کوشش نموده است که عدم تجهیز هواپیما به سامانه هشدار یخ زدگی مبتنی بر پایش کارآیی (APM) را کتمان نماید.

نکته قابل تأمل اینکه گواهینامه قابلیت پرواز (C.of.A) و گواهینامه تداوم صلاحیت پروازی بدون آنالیز کارشناسی توسط سازان هواپیمایی کشوری نیز صادر شده است.

آنالیز ها نشان می دهد به دلیل ضعف، سهل انگاری و عدم انجام وظایف قانونی توسط سازمان هواپیمایی کشوری، استانداردهای ایمنی در شرکت های هواپیمایی به درستی رعایت نمی شود و نرخ بالای سوانح هوایی در کشور نیز عمدتاً به دلیل همین ضعف ها می باشد و مسئولین سازمان هواپیمایی کشوری به هشدارهای نهادهای نظارتی و قضایی درخصوص ایمنی بی توجه هستند. به عنوان مثال دو ماه قبل از سانحه یاسوج، دادسرای ناحیه 27 جنایی تهران به دنبال رسیدگی به پفراینده سوانح مختلف از جمله سانحه سقوط هواپیمای آنتونف 140 که منجر به کشته شدن 40 نفر از هموطنان گشت طی نامه مورخ 28/09/1396 درخصوص بروز سانحه جدید به ریاست سازمان هواپیمایی کشوری هشدار می دهد. در ارتباط با این هشدار سازمان هواپیمایی کشوری، اقدامی در جهت اصلاح فرایند ناصحیح انجام نداده است.

در سال 2016 میلادی شرکت هواپیمایی آسمان بدلیل اشکالات اساسی از پرواز به اتحادیه اروپا منع گشت.[4]

• سایر عوامل موثر در سانحه

علاوه بر آنچه ذکر شد تخلفات دیگری نیز اتفاق افتاده است که بعضی در بروز این حادثه موثر بوده و بعضی حکایت از عدم رعایت استانداردها و ضعف نظارت سازمان هواپیمایی کشوری دارد.

• تخلفات مربوط به قبل از پرواز

آنالیز ها نشان می دهد هواپیمای سانحه دیده در روز پرواز به دلایل زیر مجاز به پرواز نبوده است:

امریه صلاحیت پروازی مربوط به یخ زدگی به شماره AD 2009-0170بر روی هواپیمای سانحه دیده انجام نشده بود.

معاونت تعمیر و نگهداری شرکت هواپیمایی آسمان با توجه به عدم انجام امریه مذکور، حق ترخیص به خدمت این هواپیما برای پرواز را نداشته است.

با توجه به امضای فرم 126 توسط معاون صلاحیت پروازی شرکت هواپیمایی آسمان و تایید اظهارنامه عدم وجود امریه انجام نشده و همچنین حذف امریه به شماره AD 2009-0170 توسط زیرمجموعه ایشان از فهرست امریه های مربوطه هواپیما و مدیر ایمنی آن شرکت با توجه به آنالیز اجرا شده از عدم انجام امریه صلاحیت پروازی مذکور آگاه بودند لذا باید از پرواز هواپیما ممانعت به عمل می آوردند.

شب قبل از سانحه یکی از شیشه های کابین خلبان تعویض شده است. برابر کتاب تعمیراتی هواپیما، در بهترین شرایط، هواپیمای مذکور تا بعد از ظهر روز سانحه نباید توسط بخش فنی شرکت آسمان برای پرواز ترخیص می گشت

ELT هواپیما (هشدار دهنده اضطراری محل سقوط هواپیما) بعد از سانحه عمل ننموده و یا عملکرد آن ضعیف بوده است. لذا محل سانحه به دلیل عدم دریافت سیگنال آن توسط ماهواره شناسایی نشد.

فرودگاه یاسوج می بایست نسبت به درخواست ارتقاء سامانه گزارش هواشناسی و ارتقاء تجهیزات آن فرودگاه اقدام می نمود. در صورتی که اطلاعات پیش بینی هواشناسی منطقه ای دقیق به خلبان داده می شد، به احتمال قریب یقین خلبان پرواز را انجام نمی داد.

DME فرودگاه یاسوج در روز سانحه خراب بوده و این موضوع به نحوه مناسب اطلاع رسانی نشده بود.

افزایش طول باند فعالیت پروازی در فرودگاه یاسوج مدت ها متوقف شده بود. آنالیز ها نشان می دهد هیچگونه مجوزی برای آغاز مجدد فعالیت پروازی این فرودگاه صادر نشده و اصولاً معلوم نیست چه مرجعی مجوز فعالیت پروازی مجدد فرودگاه را صادر نموده است.

خلبان این پرواز به دلیل سن بالای 60 سال و همچنین انجام عمل قلب باز واجد محدودیت بوده است و باید با یک خلبان بدون محدودیت پرواز می نموده نه با یک یاری خلبان.

نکته مهم اینکه برای خلبان این هواپیما گواهینامه های TRE و TRI نیز با وجود محدودیت های فوق توسط سازمان صادر شده که خلاف مقررات می باشد.

• تخلفات حین پرواز

در زمان پرواز نیز اشتباهات، تخلفات و بی دقتی هایی انجام شده که مربوط به دقایق آخر پرواز بوده و به توضیح زیر می باشد.:

گرچه در زمان بلند شدن هواپیما از فرودگاه مهرآباد اطلاعات هواشناسی منعی برای پرواز نداشته ولی با توجه به اطلاعات هواشناسی نهایی که به خلبان داده شده است با توجه به سقف ابر، خلبان نباید اقدام برای نشستن در فرودگاه یاسوج می نمود.

نوار مکالمات مراقبت پرواز در فرودگاه یاسوج و مکالمات کابین هواپیما (CVR) نشان می دهد در بحرانی ترین شرایط پرواز، معاون فرودگاه یاسوج مبادرت به انجام مکالمات غیرضروری و غیراستاندارد با خلبان می نماید که تمرکز کرو پروازی را در آن شرایط تحت تاثیر قرار می دهد.

• نقد گزارش های دفتر آنالیز سانحه سازمان هواپیمایی کشوری

دفتر آنالیز سانحه زیرمجموعه سازمان هواپیمایی کشور است و بر خلاف الزامات سازمان بین المللی هواپیمایی کشوری (ایکائو) مستقل نمی باشد. از طرف دیگر عملکرد این دفتر در سانحه یاسوج مؤید عدم بی طرفی و نقش جانب دارانه این دفتر از سازمان هواپیمایی کشوری می باشد.

در اثبات عدم بی طرفی دفتر آنالیز سانحه سازمان هواپیمایی کشوری و ارائه گزارش های خلاف واقع، موارد زیر قابل توجه است:

اعلام مقصر بودن خلبان از همان روزهای اول بعد از سانحه در رسانه های عمومی در حالی که هنوز ابعاد سانحه شناخته نشده بود.

تعجیل در صدور گزارش های اولیه و گزارش های بعدی و تکرار جمله اشتباه خلبان

برابر نتایج حاصله از جلسات با مرجع قضایی از جمله جلسه تشکیل شده در شعبه 13 بازپرسی ناحیه 28 بیشتر اعضای گروه های یازده گانه آنالیز سانحه سازمان هواپیمایی کشوری اذعان دارند نه تنها در تهیه گزارش های دفتر آنالیز سانحه، نقشی نداشته اند بلکه محتوای آنرا نیز تایید نمی نمایند. بنابراین گروه های یازده گانه به صورت صوری تشکیل شده و نقشی در تدوین گزارش های آنالیز سانحه نداشته اند.

در گزارش دفتر آنالیز سانحه، اشکالات متعددی وجود دارد که مدیر دفتر آنالیز سانحه سازمان هواپیمایی کشوری در شعبه 13 دادسرا کارکنان دولت به آنها اذعان نمود ولی در گزارش های بعدی تغییری در آنها داده نشده است.

بعضی از اطلاعات ارائه شده در گزارش های دفتر آنالیز سانحه غیر واقعی است و در موارد مهمی اطلاعات مندرج در گزارش های دفتر آنالیز سانحه سازمان هواپیمایی کشوری مغایر با اطلاعات جعبه سیاه هواپیما است. (به عنوان مثال به سرعت استال، ارتفاع پروازی انتخابی توسط خلبان اشاره می شود)

با وجود اینکه از مدت ها پیش دفتر آنالیز سانحه گزارش نهایی خود را نیز تدوین و صادر نموده است لکن لاشه هواپیما تا اواخر تابستان 1398 به پایین کوه منتقل نشده بود. گفتنی است آنالیز لاشه هواپیمای سانحه دیده یکی از اقدامات اصلی در آنالیز یک سانحه است که متاسفانه به دلایل نامعلومی نزدیک به دو سال لاشه و قطعات هواپیمای سانحه دیده علی رغم قراردادهای مربوطه در این خصوص، به پایین کوه جهت آنالیز اعضای گروه های آنالیز سانحه منتقل نشده بود.

• نتیجه گیری

با توجه به آنالیز های این کمیسیون، علت اصلی بروز سانحه هواپیمای ATRشرکت آسمان در اطراف یاسوج، پدیده یخ زدگی هواپیما بوده که به دلیل عدم انجام امریه صلاحیت پروازی به شماره AD 2009-0170 و نتیجتاً عدم تجهیز هواپیما به سامانه تشخیص یخ زدگی مبتنی بر پایش کارایی (APM)، کرو پروازی به موقع از بروز یخ زدگی آگاه نشده و هشداری به آنها داده نشده است.

عوامل یاریی موثر در بروز این سانحه به ترتیب اهمیت به توضیح زیر می باشد:

ضعف نظارتی سازمان هواپیمایی کشوری و صدور گواهینامه های مربوطه بدون آنالیز کارشناسی و یا بدون توجه به نظرات کارشناسی و عدم برخورد مناسب با متخلفین.

عملکرد ناصحیح مراقبت پرواز و شرکت فرودگاه ها شامل مکالمات غیراستاندارد و غیرضروری مراقبت پرواز در بحرانی ترین شرایط پرواز با خلبان، خرابی دستگاه DME و ارائه اطلاعات غیرعلمی و ناصحیح در این خصوص به خلبان که از نظر بهم زدن تمرکز کرو پرواز نباید انجام می شد. عدم وجود گزارش پیش بینی هواشناسی در این فرودگاه و استفاده از دستگاه های یاری ناوبری قدیمی و طرح پروازی فرودگاه یاسوج علی رغم نصب دستگاه های جدید یاری ناوبری DVOR در سال 1392 در آن فرودگاه که تا زمان سانحه راه اندازی نشده بود.

صدور گواهینامه عملیاتی(A.O.C) شرکت آسمان توسط سازمان هواپیمایی کشوری علی رغم وجود سه عدد یافته نوع یک و چندین یافته نوع دو.

ضعف آموزش کرو پروازی و اشکالات مرکز آموزش (ATO) شرکت هواپیمایی آسمان بطوریکه گواهینامه آن مرکز چندین ماه تعلیق بوده و در زمان تعلیق، گواهینامه کلاس زمینی و سمیلاتور یاری خلبان هواپیمای سانحه دیده برگزار شده است.

عملکرد کرو پروازی در تشخیص یخ زدگی که می توان یکی از دلایل اصلی آن را ضعف آموزش های آنها دانست.

کارخانه ATR برخلاف تعهدات بین المللی مندرج در پیمان شیکاگو و خصوصاً ضمیمه شماره 8 آن به بهانه تحریم، تجهیزات مربوط به سامانه پایش کارآیی (APM) را در اختیار شرکت آسمان قرار نداده است که این موضوع باید به وسیله مبادی مربوطه مورد پیگیری قرار گیرد.

شرکت هواپیمایی آسمان و سازمان هواپیمایی کشوری از فرصت برجام برای تجهیز هواپیماهای ATR به سامانه پایش کارآیی (APM) استفاده مناسب ننموده اند بطوریکه علی رغم ورود چندین ففرایند هواپیمای ATR نو به کشور، متاسفانه این تجهیزات از کارخانه ATR دریافت نشده است.

طیف گسترده ای از تخلفات عموماً آمرانه و عامدانه جهت کتمان عدم انجام امریه صلاحیت پروازی مربوط به یخ زدگی توسط شرکت آسمان اجرا شده است.

نظارت های سازمان هواپیمایی کشوری بر شرکت آسمان ضعیف بوده و گواهینامه های قابلیت پرواز (C.of.A) و گواهینامه بازنگری صلاحیت پروازی هواپیما بر خلاف مقررات مربوطه بدون آنالیز کارشناسی صادر شده است.

گزارش های دفتر آنالیز سانحه سازمان هواپیمایی کشوری درخصوص سانحه یاسوج توسط اعضای گروه های یازدگانه تهیه نشده و مورد تایید آنها نمی باشد.

با توجه به ضعف های هواپیمای ATR در مواجهه با یخ زدگی و سوانح متعدد قبلی آن تیم فرانسوی کوشش نموده که ضعف این هواپیما را بپوشاند و دفتر آنالیز سانحه سازمان هواپیمایی کشوری نیز در این کار به آنها یاری نموده و منافع ملی نادیده گرفته شده است.

یکی از تخلفات ریشه ای که این کمیسیون در ارتباط با دلیل سانحه یاسوج و نرخ بالای سوانح کشور به آن دست یافت عدم شایسته سالاری و استفاده از افرادی با تخصصص های غیرمرتبط در پست های کلیدی صنعت هوایی است.

• پیشنهادات

ضرورت دارد نهاد مستقل آنالیز سانحه در کشور تشکیل و آنالیز سوانح هوایی از سازمان هواپیمایی کشوری منفک و به این نهاد مستقل واگذار شود. پیشنهاد می شود این نهاد مشابه کشورهای پیشرفته مستقل از دولت با تشکیلاتی شبیه به دیوان محاسبات کل کشور و برای آنالیز سوانح مختلف هوایی، ریلی، دریایی و جاده ای تشکیل شود.

به منظور حفظ و ارتقاء ایمنی و حفظ استقلال کامل نهاد مذکور، آنالیز های قضایی و اداری مطابق الزامات بین المللی ضمیمه شماره 13 پیمان شیکاگو مستقل از نهاد آنالیز سانحه انجام شود و قوانین موضوعه متناسب با آن، اصلاح یا تکمیل شود.

از ریاست محترم قوه قضائیه درخواست می شود تمامی پفراینده های مرتبط با سوانح هوایی که در دستگاه قضایی مشمول مرور زمان و یا اطاله دادرسی شده است به سرعت فعال و خارج از نوبت رسیدگی و با افرادی که باعث خروج این پفراینده ها از فرایند آنالیز شده اند برخورد شود. همچنین پفراینده های مرتبط با هواپیماهای وارسی پرواز و پفراینده های مشابه که دچار اطاله دادرسی شده اند با قید فوریت مورد رسیدگی قرار گیرد.

در ارتباط با پفراینده سانحه یاسوج ترتیبی اتخاذ شود تا اولاً با توجه به مخدوش بودن گزارش های دفتر آنالیز سانحه سازمان هواپیمایی کشوری، گزارش نهایی آن توسط نهاد مستقل آنالیز سانحه تهیه شود. ثانیاً آنالیز های قضایی به سرعت ادامه یافته و افرادی که فعلاً به عنوان متهمین پفراینده های سوانح هوایی هستند و در مواردی در بیش از یک پفراینده متهم می باشد تا معین تکلیف پفراینده های آنها به منظور جلوگیری از بروز سوانح بعدی، از پست های مدیریت کنار گذاشته شوند.

پیشنهاد می شود به منظور حفظ استقلال نهاد نظارتی از بخش اجرایی، واحد وارسی پرواز (Flight Check) که در سال های اخیر از سازمان هواپیمایی کشوری منفک و به شرکت فرودگاه ها منتقل شده است مجدد به سازمان هواپیمایی کشوری بازگشته و به منظور جلوگیری از به هدر رفتن بیت المال، هواپیمای فالکن 2000 سازمان هواپیمایی کشوری که مدت ها است زمین گیر می باشد معین تکلیف شود.

ترتیبی اتخاذ شود تا با توجه به وجود تعداد زیاد متخصصین و فارغ التحصیلان رشته های مرتبط با صنعت هوایی کشور، از جذب افراد با مدارک غیرمرتبط در این صنعت جداً خودداری شده و به هیچ وجه افرادی که به هر دلیلی با مدارک غیرمرتبط وارد این صنعت شده اند در پست های مدیریتی حساس این صنعت استفاده نشوند.